Ο αιτών / Η αιτούσα (ονοματεπώνυμο) παρακαλώ όπως εγγράψετε τον ανήλικο αθλητή / την ανήλικη αθλήτρια με τα παρακάτω στοιχεία, του οποίου / της οποίας έχω τη γονική μέριμνα / κηδεμονία, ώστε να συμμετέχει σε προπονήσεις, αγώνες, δραστηριότητες, εκδηλώσεις του Α.Σ. Διόνυσος Αμφίκλειας στα εξής τμήματα:

Επιλέξτε από 1 ως και 4 επιλογές τμημάτων (*)

Ονοματεπώνυμο αθλητή / αθλήτριας (*)

Ονοματεπώνυμο πατέρα (*)

Ονοματεπώνυμο μητέρας (*)

Ημερομηνία γέννησης ΗΗ/ΜΜ/ΕΕΕΕ π.χ. 04/08/2014 (*)

Τόπος κατοικίας (*)

Τηλέφωνα επικοινωνίας (κινητό & σταθερό) (*)

email επικοινωνίας (*)

Email Confirm (*)

*υποχρεωτικά πεδία προς συμπλήρωση

Δηλώνω υπεύθυνα ότι:

1. Ο ανωτέρω ανήλικος / Η ανωτέρω ανήλικη είναι απόλυτα υγιής και ικανός / ικανή για συμμετοχή σε προπονήσεις-αγώνες-δραστηριότητες-εκδηλώσεις, όπως προκύπτει από την Κάρτα Υγείας Αθλητή / Αθλήτριας που σας προσκομίζω. Θα αναφέρω έγκαιρα στον προπονητή / στην προπονήτρια / στον υπεύθυνο / στην υπεύθυνη τυχόν πρόβλημα που αφορά στην υγεία του / της.

2. Έχω ενημερωθεί για τις ώρες προπονήσεων και επισκέφθηκα τον χώρο που πραγματοποιούνται, τον οποίο θεωρώ ασφαλή και κατάλληλο για την άθληση του / της.

3. Έχω την αποκλειστική ευθύνη για τη μετακίνηση του / της στον χώρο που ορίζεται κάθε φορά για προπόνηση, αγώνα ή άλλη δραστηριότητα, εκδήλωση του Α.Σ. Διόνυσος Αμφίκλειας, είτε αυτή πραγματοποιηθεί με δικό μου μεταφορικό μέσο είτε με μεταφορικό μέσο που θα επιλέξει ο σύλλογος (με ή χωρίς μεταφορικά έξοδα).

4. Έχω συμπληρώσει και καταθέσει στο σωματείο τη «Δήλωση Συγκατάθεσης για τη Συλλογή και Επεξεργασία Προσωπικών Δεδομένων» του / της από το Σωματείο ή / και από τους Φορείς Διοργάνωσης Πρωταθλημάτων στα αθλήματα που συμμετέχει.

5. Ενημερώθηκα και αποδέχομαι το Καταστατικό και τον Εσωτερικό Κανονισμό του Α.Σ. Διόνυσος Αμφίκλειας.

6. Έχω εκπληρώσει τυχόν παλαιότερες οικονομικές μου υποχρεώσεις προς τον Σύλλογο, έχω ενημερωθεί για τις νέες οικονομικές μου υποχρεώσεις και δεσμεύομαι ότι θα τις εκπληρώσω.

ΓΙΑ ΝΑ ΓΙΝΕΙ ΔΕΚΤΗ Η ΑΙΤΗΣΗ ΕΓΓΡΑΦΗΣ ΚΑΙ Η ΣΥΜΜΕΤΟΧΗ ΤΩΝ ΑΘΛΗΤΩΝ -ΑΘΛΗΤΡΙΩΝ ΣΤΟ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΠΡΟΠΟΝΗΣΕΩΝ – ΑΓΩΝΩΝ ΘΑ ΠΡΕΠΕΙ ΝΑ ΜΑΣ ΠΡΟΣΚΟΜΙΣΕΤΕ ΚΑΡΤΑ ΥΓΕΙΑΣ ΑΘΛΗΤΗ / ΑΘΛΗΤΡΙΑΣ ΑΠΟ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΟ